上海市老教授协会
会员入会申请表
姓 名
性别
籍贯
党派
出 生
年 月
退休
日期
单位
原职务职 称
联系方式
家庭住址
邮 编
获市级以上荣誉称号
担任社会团体职务
是否享受政府特殊津贴
主要学术著作、研究成果、创造发明
主要特长
愿在哪些方面发挥作用
发挥作用的时间
备注
申请人： 分会意见： 协会意见：
（签名）
盖章： 盖章：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
